Construções Clínicas. Considerações sobre o diagnóstico diferencial.

A escuta analítica

No ato psicanalítico, o mais fundamental no que diz respeito à responsabilidade do analista no processo é a escuta analítica, que envolve dar espaço ao analisante à tarefa da associação livre a fim de que o que é das formações do inconsciente emerja. A escuta psicanalítica inclui o silêncio, mas é mais do que o silenciar. A escuta extrai uma lógica, não somente dos enunciados, mas da enunciação, de forma a, através das pontuações e intervenções realizadas, organizar o discurso da livre associação. Mas uma questão importante se coloca aqui: onde cada analista coloca a ênfase no momento de intervir? Temos discutido bastante esta questão, mas em linhas gerais podemos dizer que as pontuações que se apoiam na escuta da lógica concernente ao sujeito do inconsciente requerem tempo, tempo para o inconsciente emergir.

Dos fenômenos aparentes ao diagnóstico diferencial

Requer-se tempo também para realizar um diagnóstico diferencial, e aí se tem o cuidado de diferenciar fenômenos aparentes da localização do sujeito do inconsciente em seu sintoma ou em sua estrutura psíquica. Os fenômenos aparentes, podem estar numa toxicomania, numa anorexia, numa auto mutilação ou numa interrogação de gênero e seus efeitos (processo de transição, nova nomeação), podendo sinalizar inclusive fenômenos compensatórios que tem a função de proteger o sujeito do risco de fragmentação psíquica.

Na fala do analisante, a dimensão imaginária inicialmente se faz muito presente. Para se chegar à localização do sujeito do inconsciente é necessário percorrer os enganos do Eu e de sua consciência. Um Eu que está em conflito pois há sofrimento excessivo, buscando, no entanto, restabelecer uma coerência através de miragens narcísicas que podem conduzir a enganos interpretativos. Lacan lembra aqui, portanto, a importância do silêncio diante do que chama, no texto “Variantes de um tratamento padrão”, in Escritos (1998), de discursos intermediários, e ao mesmo tempo da fé no trabalho incansável do inconsciente, que se revela inevitavelmente em falas verdadeiras quando as formações do inconsciente emergem e são levadas à sério pelo analisante em suas interrogações sobre si próprio.

A escuta do modo em que cada sujeito se apoia na sua constituição da realidade (repressão, foraclusão e denegação) se faz importante na distinção entre neurose, psicose e perversão.

Os fenômenos elementares e o gozo, no diagnóstico diferencial

A escuta do sujeito e de sua estrutura, atravessando o Imaginário via Simbólico para chegar ao Real, inclui também a questão: como cada um goza? Aí está incluído o que não se tem controle sobre o que do corpo se coloca como um órgão autônomo, sobre o que simplesmente acontece via compulsão a repetir. Há um real que precisa ser escrito, precisa de um destino no simbólico.

Ao estudarmos sobre o conceito de gozo, Massimo Recalcati, no livro “La pratica del colloquio clinico” (2017), ao tratar do tema do diagnóstico diferencial, aborda como que a partir da distinção entre os modos de gozo, podemos olhar para clínica da neurose como uma clínica investida prioritariamente da problemática do chamado gozo fálico e a clínica da psicose como investida do gozo do outro. Tais conceitos são densos, mas importantes ao psicanalista, e no diagnóstico diferencial são complementares à discriminação dos chamados fenômenos elementares, aquelas manifestações enigmáticas presentes antes mesmo do desencadeamento da crise psicótica, sendo este um critério de diferenciação entre neurose e psicose na escuta clínica. Os fenômenos elementares não são necessariamente fáceis de extrair da escuta. Por exemplo, as perturbações hipocondríacas, que podem ser confundidas com tentativas de interpretações do sintoma na neurose histérica. O conceito de gozo tal como desenvolvido por Recalcati auxilia, portanto, no diagnóstico diferencial.

A descontinuidade entre psicose e neurose

Os diferentes modos pelos quais cada sujeito se apoia na constituição psíquica, que inclui as defesas perante o que é insuportável, estabelecem a constituição de diferentes estruturas psíquicas. São diferenças substanciais, que indicam uma descontinuidade entre as estruturas, estabelecendo cuidados na direção de cura.

Na neurose temos como mecanismo atuante na estrutura a repressão, ou seja, a exclusão ou afastamento da consciência de representações ou de moções de desejo incompatíveis com a imagem narcísica do sujeito, gera o retorno do recalcado que encontra no sintoma sua manifestação mais evidente. Essa exclusão simbólica pode ser reintegrada pelo sujeito no trabalho de análise.

A clínica da psicose é uma clínica do retorno no real daquilo que foi foracluído, algo aí vive uma exclusão sem retorno, no sentido que o sujeito não pode reconhecer como seu. Na psicose, a foraclusão gera um retorno diretamente no real daquilo que não foi inscrito no simbólico. Não teremos o sintoma como elemento central na cura, mas os fenômenos elementares, a alucinação, o delírio e eventualmente a passagem ao ato. A alucinação é um retorno no real, tal como as perturbações hipocondríacas, o vivido de perseguição na paranoia, o sentimento de indignidade que aflige o melancólico. Em todos esses casos o sujeito encontra qualquer coisa que é seu, mas não pode reconhecer como seu.

O desencadeamento da psicose e da neurose

Os fenômenos elementares são vividos antes mesmo de um desencadeamento de uma crise psicótica. Na psicose desencadeada, testemunhamos a passagem a um “inconsciente a céu aberto” do momento do desencadeamento à certeza delirante do eu.

Diferentemente disso, no desencadeamento de uma neurose, a certeza de ser um eu sem fraturas, conflitos ou incoerências, abre espaço à experiência inédita de uma divisão subjetiva que o sofrimento e o sintoma encarnam. O neurótico não sabe mais quem é. Mais precisamente, na neurose o desencadeamento é a produção da divisão do sujeito, que faz com que a angústia apareça.

Direção da cura: operar de modo distinto

Em linhas gerais, na psicose desencadeada, na direção de cura o psicanalista ajuda a reparar o mundo, a consolidar o delírio, já que este já é uma tentativa de dar um tratamento ao que desmoronou, representando uma ponte para reconstruir a relação com o Outro. Antes de um eventual desencadeamento, o psicanalista pode ajudar a transformar a compensação imaginária em uma suplência simbólica, através do trabalho com o Simbólico. Já na neurose o analista opera na elaboração da divisão subjetiva: não ajuda a recompor a unidade, mas auxilia a evidenciar o desejo inconsciente através do que se fraturou da pretensa unidade.

Ética e formação permanente

Nosso grupo de trabalho continua com a manutenção da pergunta sobre como nos manter à altura do rigor ético necessário, o que exige formação contínua do psicanalista, estando este advertido de que algumas vezes o saber ou eventuais perspectivas ideológicas do praticante podem atrapalhar o processo. Assim estamos sempre retomando algo que nos animou desde o início. Quando interrogávamos sobre nossas intervenções, qual era a parte ali dos nossos eus? Intervenções que às vezes podem se configurar como atos precipitados vindos da pressa em dar uma direção, ou de nossos afetos. Ou de nosso inconsciente. Assim, estas perguntas continuamente nos instigam: Como estar à altura do ato analítico despojando-se do eu e através do desejo de analista, permitindo a leitura do inconsciente do analisante? E assim contribuir efetivamente para a interpretação e para a direção da cura.

Referências Bibliográficas:

Lacan, Jacques. Variantes do Tratamento Padrão, in Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1998.

Recalcati, Massimo. La pratica del colloquio clinico. Raffaelo Cortina Editore: Milão: 2017.